1. Datos del médico (impreso).
   Nombre, número de cédula profesional, nombre de la institución que emitió su título, domicilio completo y número telefónico.
2. Fecha de prescripción
3. Nombre y edad del paciente.
4. Datos del medicamento:
   a) Denominación genérica y denominación distintiva.
   b) Presentación.
   c) Cantidad.
   d) Frecuencia y duración del tratamiento.
5. Firma autógrafa del médico

Requisitos para su surtido:

• Se solicita identificación oficial, un número de teléfono y firma del usuario.
• Se podrá surtir hasta en tres ocasiones en los seis meses o dentro de los 180 días siguientes a la fecha de emisión.
• La receta será sellada en cada surtimiento y será retenida en la farmacia que la surta por 3era ocasión. Podrá retenerse en la 1era ocasión cuando el tiempo del tratamiento lo justifique o se cumpla totalmente con el surtido de la receta.
• Las unidades a surtir son de acuerdo a la indicación del médico.
• Los datos del médico deben estar impreso, para una institución pública, en caso de no estarlo, será válida si incluye el sello de la institución que lo emite.
• La receta deberá estar escrita y firmada con el mismo color de tinta, sin tachaduras, ni enmendaduras